Как правильно отменить амитриптилин

Противопоказания

Классический трициклический антидепрессант имеет широкий спектр показаний, в первую очередь затрагивающих депрессивные состояния различной природы: эндогенной, неврологической, инволюционной, реактивной, вызванной приемом лекарств. Эффективен препарат при органических изменениях тканей мозга, алкогольном абстинентном синдроме.

Другие показания к назначению Амитриптилина:

  • эмоциональные расстройства смешанного типа;
  • алкогольные и шизофренические психозы;
  • психогенная анорексия, нервная булимия;
  • поведенческие нарушения (расстройства внимания и активности);
  • ночной энурез.

    Амитриптилин. Отзывы пациентов принимавших препарат, инструкция по применению, цена

Амитриптилин назначают в целях профилактики приступов мигрени, а также при трудно купируемых болях хронического характера:

  • ревматических;
  • диабетических;
  • онкологических;
  • постгерпетических;
  • посттравматических.

Препарат включают в комплексную терапию язвы желудка и кишечника, применяют при синдроме циклической рвоты, синдроме хронической усталости и синдроме раздраженного кишечника, а также ряде болезненных патологий мочеполовой сферы у мужчин и женщин.

Препарат отличается мощным действием, поэтому имеет строгие противопоказания к приему и ряд относительных ограничений.

Абсолютно противопоказана терапия Амитриптилином при таких состояниях:

  1. Гиперчувствительность к любому веществу в составе.
  2. Применение одновременно с МАО и 2 недели после окончания их приема.
  3. Острая лекарственная или алкогольная интоксикация.
  4. Тяжелые формы нарушений сердечной проводимости.
  5. Острый период инфаркта миокарда.
  6. Глаукома (закрытоугольная).
  7. Период кормления грудью.

    Амитриптилин. Отзывы пациентов принимавших препарат, инструкция по применению, цена

  8. Возраст до 6 лет.

Так как в составе таблеток присутствует моногидрат лактозы, препарат запрещен к приему при непереносимости галактозы, нарушении всасывания углеводов в кишечнике (мальабсорбции), дефиците лактазы.

С осторожностью и под постоянным врачебным контролем применяют Амитриптилин при таких нарушениях:

  • любые заболевания ССС;
  • недостаточность кроветворения;
  • почечная/печеночная недостаточность;
  • повышенное внутриглазное давление;
  • нарушение кишечной моторики и проходимости;
  • сниженный тонус мочевого пузыря и задержка мочи;
  • аденома простаты (ДГПЖ);
  • бронхиальная астма;
  • тиреотоксикоз;
  • инсульт.

Амитриптилин отзывы пациентов, принимавших препарат, описывают как средство, требующее особого контроля при лечении на фоне шизофрении и биполярного расстройства из-за возможной спонтанной активации психозов. При эпилепсии усугубляется судорожный синдром.

пачка таблеток «Амитриптилин»

Применение амитриптилина оправдано в следующих случаях:

  • Депрессия тяжелой степени, в том числе, с тревожным компонентом, ажитацией, возбуждением, галлюцинациями;
  • Снижение настроения вследствие органической патологии головного мозга;
  • Шизофрения с депрессивным синдромом;
  • Выраженный болевой синдром при различной соматической патологии;
  • Тяжелые формы нарушений сна;
  • Тяжелые расстройства пищевого поведения;
  • Ночное недержание мочи у детей психогенного характера;
  • Тревожно-фобические расстройства.

В профилактических целях допустимо применение амитриптилина у пациентов с частыми и тяжело протекающими приступами мигрени.

Отзывы

Врачи обычно очень хвалят этот препарат как один из наиболее изученных. По нему есть куча исследований, где подробно разбирается дозировка и эффект. К тому же есть еще один нюанс. Многие люди, страдающие депрессией и/или паническими атаками, не могут работать. Поэтому у них не так много денег. А теперь подумайте, что лучше — препарат за 5 тысяч на месяц (антидепрессанты нынче дорогие) или за 200 рублей?

Если врач работал с неврозами и пограничными состояниями, то он будет знать препарат от и до. То есть все то, что я выше написала, он будет иметь в виду, назначая вам амитриптилин. Если не работал, то не стесняйтесь ему помочь, поговорите о повышении дозы, если он пытается назначить вам низкую, и не принимайте сразу целую таблетку, если вам назначено стартовать с 75 мг в сутки.

На днях (сентябрь 2013 года) у меня вышел разговор с одним «продвинутым» Интернет-пользователем, и по совместительству, моим пациентом. Суть вопроса: врач назначает пациенту Амитриптилин, а тот отказывается.

По причине того, что… читал в Интернете об этом препарате «много плохого»: препарат старый, в других странах снят с производства и только дремучая, отсталая Россия, в которой, на свою беду-несчастье пациенту привелось родиться, пользует своих отпрысков этим лекарством. На просьбу врача указать автора «плохих слов об Амитриптилине», пациент не смог ответить. Последующие разубеждения врача не возымели эффекта—Интернету (виртуальному гуру) данный пациент доверяет больше, чем своему лечащему врачу.

Амитриптилин. Отзывы пациентов принимавших препарат, инструкция по применению, цена

К слову, мой пациент (посещающий врача лишь для того, чтобы выписать рецепт на очередное, одобренное Интернетом, снотворное средство) уже более десяти лет безуспешно «лечится» у виртуального сообщества; и без всяких шансов (на мой взгляд) на выздоровление.

Какой же реальный эффект оказывает Амитриптилин? На что пациенту можно надеяться и чего нужно опасаться?

1) Амитриптилин (относящийся к группе трициклических антидепрессантов), действительно, «старше» своих собратьев—селективных ингибиторов обратного захвата Серотонина (СИОЗС).

2) Основное достоинства Амитриптилина состоит в том, что седативный эффект препарата реализуется сразу! Без эффекта накопления. Что это дает в клинике? То, что Амитриптилин способен купировать паническую атаку или тревожный синдром как говорится, «на игле».

Мне неоднократно приходилось наблюдать подобное: сегодня пациента трясет от тревоги, а назавтра, после первого приема лекарства, это уже «живой человек», способный адекватно воспринимать реальность.

Аналогичным образом Амитриптилин способен за сутки (!) восстановить здоровый сон человека.

И, совершенно противоположный эффект наблюдается у СИОЗС: в первые три-четыре дня тревога только усиливается, порой, достигая уровня панической атаки. Мои попытки назначать на ночь СИОЗС, те из них, которые производители позиционируют как «седативные», оборачивались тяжелой тревогой пациента и усугублением его бессонницы.

3) В амбулаторной практике, обычно, назначают небольшие дозировки препарата. Чаще, по «четвертинке» таблетки (25 мг.) четыре раза в день. Препарат короткого действия.

4) Из основных недостатков, которые приводили к отмене препарата, отмечу все тот же выраженный седативный эффект (недостатки, как известно, всего лишь продолжение достоинств). Седация, у особо чувствительных пациентов, вызывала дневную сонливость, что и являлось причиной отмены препарата.

Другой, частый побочный эффект Амитриптилина—сухость во рту (сухость слизистых).

Нужно сказать, что указанные побочные эффекты являются дозозависимыми. Т.е. напрямую зависят от дозировки препарата: если принимать небольшие дозы лекарства, то побочные эффекты себя не проявят.

5) Существуют (как без них) и противопоказания к назначению Амитриптилина. О них подробно рассказывать не стану, т.к. задача врача в том и состоит, чтобы при назначении лекарства учитывать всевозможные противопоказания (пациенту об этом думать не нужно).

——————————————————————————————————————

» …, Год назад обращался к психиатру из-за депрессии. Проявлялась она на тот момент в подавленном настроении, апатии и проблемах со сном.Психиатр со мной почти не разговаривал. Выслушал жалобы, выписал Амитриптилин. Через некоторое время у меня начались проблемы с концентрацией внимания, с мышлением, сон незначительно улучшился.

Хотя я засыпал также плохо и просыпался разбитый, но спал по 6-8 часов. Два месяца назад прекратил пить антидепрессанты, но лучше соображать не стал.Сегодня снова обратился к психиатру. Пожаловался на проблемы с вниманием, мышлением, рассеянность, он снова выписал Амитриптилин, только схему поменял.Вопроса два.1.

2) Мое мнение,—изменение схемы приема Амитриптилина, ничего не даст пациенту.

3) Седативный эффект Амитриптилина, будет еще больше усиливать проблемы пациента с концентрацией внимания и другие когнитивные трудности.

4) Действительно, не ясен прогноз этой терапии—что именно хочет достичь лечащий врач? Спонтанной ремиссии? Пожизненной лекарственной ремиссии?

пачка раствора в ампулах «Амитриптилин»

5) Полагаю, это тот случай, когда медицинский гомеопатический метод может служить методом выбора! Обеспечив детальное внимание к симптомам пациента и подборе наиболее подходящего гомеопатического лекарственного препарата.

6) «Невропатолог«—специалист по работе с секционным материалом; патологоанатом. Медицинская специальность называется «врач-невролог». Врачи-неврологи не имеют должной квалификации в психиатрии и психофармакотерапии!

************************************************************************************

Вопрос пациентки, принимающей Амитриптилин; 2019 год. Психиатрический практикум.

«Притупляются ли чувства от приема антидепрессантов? Может ли прием например амитриптилина притуплять чувства, такие как боль или наоборот счастье? Сегодня прочитала статью о том, что антидепрессанты могут блокировать эмоциональное влечение к противоположному полу. Так ли это?»

Безусловно!

Любая терапия психотропными средствами, включая Амитриптилин, носит прежде всего седативный подавляющий характер. Основная мишень: тревога и депрессия. Но и другие эмоции человека также оказываются под «огнем тяжёлой артиллерии»!

Отсюда и сленговое выражение в среде пациентов: «была как овощ».

—————————————————————————————————————

амитриптилин

5-(3-диметиламинопропилиден)-10,11-дигидродибензоциклогептен.

Амитриптилин — опасное лекарство

1 таблетка содержитАктивное вещество:амитриптилина гидрохлорид 11,3 мг и 28,3 мгВспомогательные вещества:пропиленгликоль, магния стеарат, повидон, титана диоксид, гипромеллоза, тальк, целлюлоза микрокристаллическая, крахмал картофельный, лактозы моногидрат.

таблетки покрытые оболочкой

Круглые, двояковыпуклые таблетки, покрытые оболочкой белого цвета.

Антидепрессант.

N06АА09

Амитриптилин — трициклический антидепрессант из группы неизбирательных ингибиторов нейронального захвата моноаминов. Обладает выраженным тимоаналептическим и седативным действием.

Механизм антидепрессивного действия связывают с повышением концентрации норадреналина в синапсах и/или серотонина в ЦНС за счет угнетения обратного нейронального захвата этих медиаторов. При длительном применении снижает функциональную активность β-адренорецепторов и серотониновых рецепторов головного мозга, нормализует адренергическую и серотонинергическую передачу, восстанавливает равновесие этих систем, нарушенное при депрессивных состояниях. При тревожно-депрессивных состояниях уменьшает тревогу, ажитацию и депрессивные проявления.

Оказывает также некоторое анальгезирующее действие, которое, как полагают, может быть связано с изменениями концентраций моноаминов в ЦНС, особенно серотонина, и влиянием на эндогенные опиоидные системы.

Обладает выраженным периферическим и центральным антихолинергическим действием, обусловленным высоким сродством к м-холинорецепторам; сильным седативным эффектом, связанным со сродством к гистаминовым H1-рецепторам, и альфа-адреноблокирующим действием.

у девушки депрессия

Оказывает противоязвенное действие, механизм которого обусловлен способностью блокировать гистаминовые H2-рецепторы в париетальных клетках желудка, а также оказывать седативное и м-холиноблокирующее действие (при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки уменьшает болевой синдром, способствует ускорению заживления язвы).

Эффективность при ночном недержании мочи обусловлена, по-видимому, антихолинергической активностью, приводящей к повышению способности мочевого пузыря к растяжению, прямой β-адренергической стимуляцией, активностью агонистов α-адренорецепторов, сопровождающейся повышением тонуса сфинктера и центральной блокадой захвата серотонина.

Механизм терапевтического действия при нервной булимии не установлен (возможно сходен с таковым при депрессии). Показана отчетливая эффективность амитриптилина при булимии у больных как без депрессии, так и при ее наличии, при этом снижение булимии может отмечаться без сопутствующего ослабления самой депрессии.

При проведении общей анестезии снижает АД и температуру тела. Не ингибирует МАО.

Механизм антидепрессивного действия амитриптилина связан с угнетением обратного нейронального захвата катехоламинов (норадреналина, дофамина и серотонина) в ЦНС. Амитриптилин является антагонистом мускариновых холинергических рецепторов в ЦНС и на периферии, и поэтому, один из наиболее сильнодействующих трициклических антидепрессантов в этом отношении. Также обладает антигистаминными и антиадренергическими свойствами.

При пероральном приеме амитриптилина пиковые концентрации в плазме достигаются в течение 4-8 часов. Его биодоступность от 33 до 62 %. Поскольку амитриптилин замедляет транзитное время в ЖКТ, абсорбция может быть замедлена, особенно при передозировке. При внутримышечном введении пиковые концентрации в плазме выше и достигаются раньше.

Эффективные концентрации в крови амитриптилина и нортриптилина (его активного метаболита), в среднем от 120 до 240 нг/мл. Концентрация амитриптилина в тканях выше, чем в плазме, где на 92 % связан с протеинами. Метаболизируется в печени, период полувыведения из плазмы от 10 до 28 часов для амитриптилина и от 16 до 80 часов для нортриптилина.

Взаимодействие с другими лекарственными препаратами

Главное действующее вещество препарата – амитриптилина гидрохлорид – белый порошок не имеет запаха, растворяется в воде, этаноле, хлороформе. Относится к психофармакологическим веществам из группы классических трициклических антидепрессантов. Амитриптилин в организме человека обнаруживает седативное, тимолептическое, обезболивающее действия.

Вещество отличается мощным антихолинергическим воздействием, из-за способности блокировать холинорецепторы. Седативный эффект обусловлен сродством к Н1-гистаминовым рецепторам. Одновременно амитриптилин проявляет свойства альфа-аденоблокатора.

Дополнительные составляющие препарата в таблетках: целлюлоза (микрокристаллическая), тальк, лактоза, стеарат магния, крахмал (желатинизированный), диоксид кремния, краситель хинолиновый (желтый). Вспомогательные ингредиенты обеспечивают форму и консистенцию таблетированной формы препарата и стабилизируют основное вещество.

1 мл инъекционного раствора Амитриптилина включает 10 мг активного вещества. Вспомогательные ингредиенты жидкой формы препарата: вода, едкий натр, хлористый натрий, хлорид бензетония.

Основным действующим компонентом лекарства является амитриптилина гидрохлорид. Помимо активного соединения в состав таблеток Амитриптилина входят дополнительные ингредиенты, обеспечивающие выполнение вспомогательных функций.

В качестве вспомогательных веществ выступают:

  • лактозы моногидрат;
  • стеарат кальция;
  • кукурузный крахмал;
  • кремния диоксид коллоидный;
  • желатин;
  • тальк.

Амитриптилин представляет собой трициклический антидепрессант, относящийся к группе неселективных ингибиторов нейронального захвата моноаминов. Для него характерны выраженные седативный и тимоаналептический эффекты.

Механизм антидепрессивного действия препарата обусловлен подавлением обратного нейронального захвата катехоламинов и серотонина в ЦНС. Амитриптилин проявляет свойства антагониста мускариновых холинергических рецепторов в периферической и центральной нервной системе.

Активный компонент препарата проявляет антиневралгическое, антибулимическое и противоязвенное свойство, а также способствует устранению ночного недержания мочи. Антидепрессивный эффект развивается на протяжении 2–4 недель после начала применения.

Для Амитриптилина характерно наличие высокой скорости абсорбции в организме. Максимальная концентрация активного компонента в организме достигается через 4-8 часов после перорального приема лекарственного средства.

Биодоступность вещества независимо от его пути введения варьируется от 33 до 62%, а его фармакологически активного метаболита нортриптилина – от 46 до 70%. Амитриптилин связывается с белками плазмы на 92–96%. Активное соединение медикамента способно преодолевать гематоэнцефалический барьер и плацентарный барьер, а также проникать в состав грудного молока.

Метаболизация происходит путем гидроксилирования и деметелирования с образованием в дальнейшем конъюгатов с глюкуроновой кислотой. Основным фармакологически активным метаболитом считается вторичный амин – нортриптилин.

Период полувыведения амитриптилина из плазмы крови составляет 10–28 часов для амитриптилина и 16–80 часов для нортриптилина. Экскреция амитриптилина осуществляется в основном с мочой и фекалиями в виде метаболитов.

девушка смотрит на блистер таблеток

У пациентов преклонного возраста скорость метаболизма амитриптилина снижается, что приводит к увеличению периода полувыведения. У больных с дисфункциями почек выведение нортриптилина и метаболитов амитриптилина замедляется.

Совместный прием Амитриптилина с любыми спиртсодержащими напитками угнетает ЦНС, значительно снижает давление, угнетает дыхательный центр. Чувствительность организма к алкоголю на фоне лечения возрастает.

Препарат абсолютно несовместим с препаратами-ингибиторами МАО, вызывая гиперпирексию, неконтролируемое повышение АД, тяжелые судороги, вплоть до летального исхода.

Взаимодействие с группами препаратов и отдельными лекарствами:

  1. С антихолинергическими лекарствами (противопаркинсоническими, антигистаминными средствами, атропином, амантадином) – усиливается опасность всех побочных явлений.
  2. С холиноблокаторами (бензодиазепином, фенотиазином) – взаимное усиление действия, повышение судорожного и злокачественного нейролептического синдромов.
  3. С противосудорожными препаратами – снижение эффективности, угнетение ЦНС, судороги.
  4. С непрямыми антикоагулянтами – усиление действия, разжижающего кровь.
  5. С циметидином, флуоксетином и флувоксамином удлиняется период полувыведения, повышается опасность интоксикации амитриптилином (дозу следует снизить на 20–50%).
  6. С пероральными контрацептивами, никотином, барбитуратами, фенитоином, карбамазепином концентрация в плазме снижается с уменьшением эффективности Амитриптилина. Эстрогенсодержащие препараты повышают биодоступность антидепрессанта.
  7. С ингибиторами ацетальдегидрогеназы (например, дисульфирамом) – провоцирует помрачение сознания до комы (делирий).
  8. С бенатидином, гуанетидином, клонидином, резерпином и метилдопой амитриптилин снижает их гипотензивное действие.
  9. Антиаритмические препараты (например, хинидин), принимаемые совместно с амитриптилином приобретают обратное действие, нарушая сердечный ритм.

Амитриптилин снижает эффективность альфа-адреноблокаторов, фенитоина, может усугубить течение депрессии, возникшей на фоне лечения глюкокортикостероидами. Средства для лечения тиреотоксикоза увеличивают риск агранулоцитоза.

Несовместим препарат с эпинефрином, норэпинефрином, эфедрином, фенилэфрином, пимозидом, пробуколом, гормонами щитовидной железы, вызывая тяжелые аритмии, тахикардию, гипертонический криз. С холиноблокаторами и нейролептиками возникает риск чрезмерной лихорадки (выше 41,5 °C).

Перед тем как начать лечение амитриптилином, нужно рассказать врачу обо всех лекарствах, которые принимаются постоянно.

  1. Его нельзя совмещать с ингибиторами МАО.
  2. Амитриптилин усиливает угнетающий эффект на головной мозг седативных, снотворных средств, анальгетиков, препаратов для наркоза, нейролептиков и этанолсодержащих лекарств.
  3. Уменьшает эффективность противосудорожных средств.
  4. Может назначаться в сочетании со снотворными препаратами (например, «Сонапакс» принимается вместе с амитриптилином). Но в такой комбинации повышает антихолинергическую активность Сонапакса — то есть снижает способность клеток головного мозга к передаче нервных сигналов.
  5. В сочетании с другими антидепрессантами усиливаются эффекты обоих препаратов.
  6. При комбинации с нейролептиками и антихолинергическими лекарствами может повыситься температура тела и развиться паралитическая кишечная непроходимость.
  7. Амитриптилин усиливает гипертензивные эффекты катехоламинов и адреностимуляторов, повышая риск тахикардии, нарушений сердечного ритма, тяжёлой артериальной гипертензии.
  8. Может уменьшать антигипертензивное действие гуанетидина и сходных препаратов.
  9. В соединении с производными кумарина или индандиона может повышаться антикоагулянтная активность последних.
  10. В сочетании с циметидином в плазме крови увеличивается концентрация амитриптилина, что повышает вероятность развития токсических эффектов.
  11. Индукторы микросомальных ферментов печени (карбамазепин и другие барбитураты) снижают концентрацию амитриптилина.
  12. Хинидин уменьшает метаболизм амитриптилина.
  13. Эстрогенсодержащие гормональные средства повышают биодоступность амитриптилина.
  14. В сочетании с дисульфирамом и ингибиторами ацетальдегиддегидрогеназы может развиться делирий.
  15. Амитриптилин способен усиливать депрессию, которая появилась на фоне приёма глюкокортикоидов.
  16. В сочетании с препаратами для лечения тиреотоксикоза увеличивается риск развития агранулоцитоза.
  17. Комбинации с ноотропами приводят к ослаблению действия этих лекарств и увеличивают вероятность побочных эффектов.
  18. С осторожностью нужно совмещать с препаратами наперстянки и баклофеном.
  19. Хорошая сочетаемость амитриптилина с антибиотиками, противовирусными лекарствами (например, Ацикловиром). Можно комбинировать по назначению врача.

Поскольку данное средство влияет на различные структуры организма, в том числе, на вегетативную нервную систему, оно обладает большим количество побочных эффектов. Вегетативная нервная система регулирует функциональную активность всех внутренних органов, потому первоначальное назначение амитриптилина требует внимательного наблюдения за состоянием жизненно важных функций организма.

Часто наблюдается реакция со стороны сердечно-сосудистой системы. Она проявляется в снижении давления, обмороках на фоне гипотензии, увеличение частоты сердечных сокращений, возможны блокады проведения импульса. Многие пациенты в отзывах указывают на нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта: сухость во рту,запоры, иногда тошноту. У многих в начале приема наблюдается расширения зрачков, нарушение зрения, невозможность сфокусировать взгляд на предмете.

Средство часто приводит к сонливости, снижению концентрации внимания, повышению аппетита и набору массы тела. Вариантом нормы при его приеме считается снижение полового влечения, невозможность достижения полового удовлетворения. У мужчин может наблюдаться увеличение грудных желез — гинекомастия.

В редких случаях возможны нарушения чувствительности, ощущения жжения, ползания мурашек под кожей. У небольшого количества пациентов амитриптилин угнетает деятельность красного костного мозга, уменьшая содержание всех клеток крови.

Одним из наиболее опасны побочных эффектов является повышение риска суицида. Начинать прием препарата целесообразно в условиях стационара под присмотром медицинского персонала. Перед назначением средства следует убедиться в отсутствии у пациента мыслей о суициде. В случае сомнительного ответа — назначать более современные и безопасные препараты.

Зависимость от амитриптилина

Препарат не относится к наркотическим средствам, так как не обладает опьяняющим или одурманивающим эффектом, не вызывает классического физиологического привыкания, как опиаты. Зависимость от амитриптилин только психологическая, не имеющая ничего общего с физической тягой к наркотику. Чтобы понять природу зависимости, нужно знать принцип действия препарата — естественные нейромедиаторы не подвергаются распаду в организме с нормальной скоростью, поэтому продолжительное время они находятся в неизменном виде. Эффект от приёма амитриптилина достигается поддержанием постоянной концентрации серотонина и других нейромедиаторов на высоком уровне.

Вызывает ли амитриптилин привыкание? Как и все антидепрессанты, он способен формировать определённую зависимость — при резкой отмене симптомы возвращаются снова. Только в этом смысле амитриптилин можно рассматривать как наркотик, так как пока препарат принимается, человеку хорошо, а когда курс завершён, состояние возвращается.

В какой форме выпускается

Амитриптилин доступен в таблетках, драже и растворе для в/м инъекций.

Форма выпуска Дозировка Упаковка Цена
Таблетки 10, 25, 50 мг По 10, 50 (реже 20, 30, 40) таблеток в ячейковых упаковках или полимерных контейнерах От 18 до 57 руб.
Драже 25 мг В блистерах по 10 и 30 шт. От 21 руб.
Раствор (в/м) 2 мл По 5 или 10 ампул От 43 руб.

Таблетки Амитриптилина имеют округлую, двояковыпуклую форму, покрыты пленочной оболочкой, окрашены в желтый цвет.

Производитель

Лично я (да и все остальные тоже) встречались с тремя разными амитриптилинами — Дания (Амитриптилин Никомед), Словения и Россия. Кто-то говорит, что не чувствует разницы, кто-то утверждает, что хорош только словенский. По личному опыту могу сказать, что мне больше всего нравится Амитриптилин Никомед — сейчас именно такой и пью.

Он действует более деликатно, от него я не замечала эффекта типа «вжарили пыльным мешком по голове». Конечно, он подороже отечественного, но, люди, он все равно стоит 55 рублей за 50 таблеток 25 мг! Это практически даром! Кстати, некоторые начинают сомневаться в препарате с такой стоимостью, но я вам говорю со всей ответственностью — не сомневайтесь! Он действует, и еще как.

Фармодинамика

Антидепрессивный эффект Амитриптилина обеспечивается нормализацией количества серотонина и удержанием норадреналина путем блокировки их обратного всасывания. Длительный прием препарата приводит к уменьшению активности серотониновых, бета-адренергических рецепторов, обеспечивает нормальную передачу нервных импульсов, восстанавливает равновесие в нервной системе.

Амитриптилин отзывы пациентов, принимавших препарат, характеризуют как быстрое средство снизить ажитацию, заторможенность, купировать панические атаки, нормализовать настроение и сон. Антидепрессивное действие отмечают в течение 3 недель после начала приема.

Блокирующее действие трициклического антидепрессанта на гистаминовые рецепторы обеспечивает седативный и снотворный эффект препарату. Это свойство на ранних стадиях лечения считают положительным качеством, а при длительной терапии относят к нежелательным побочным эффектам.

Противоязвенное действие Амитриптилина обусловлено седативным и холиноблокирующим действием на рецепторы ЖКТ.

Эффективность при энурезе обеспечивается повышением мышечного тонуса сфинктера и расслаблением мочевого пузыря (что увеличивает его способность к растяжению), а также мускулатуры предстательной железы. Обезболивающий эффект связывают с воздействием на опиатные рецепторы и концентрацию моноаминовых нейромедиаторов (особенно серотонина) в ЦНС.

Механизм воздействия при расстройствах пищевого поведения нервной природы не до конца изучен, но сходен с действием при депрессии. Отмечается эффект Амитриптилина при булимии у больных с депрессией и при ее отсутствии. При чем коррекция пищевого поведения и неврологических симптомов могут происходить независимо друг от друга.

Фармакодинамика и фармакокинетика

Амитриптилин отличается высокой абсорбцией, его биодоступность достигает 60 %, а некоторых активных метаболитов – 70 %. Пиковая концентрация активного вещества в крови достигается через 2–7 часов после однократного приема. При инъекционном в/м введении максимальная концентрация в крови выше и достигается быстрее.

Амитриптилин преодолевает гематоэнцефалический, гистогематический и плацентарный барьеры, обнаруживается в грудном молоке в концентрациях близких к плазменным. Метаболизм препарата проходит в клетках печени со значительным «эффектом первого прохождения» и образованием активных и неактивных метаболитов.

Полувыведение Амитриптилина может занимать 28 часов, но в среднем не превышает 10 часов. Нортриптилин, как важнейший метаболит обнаруживается в крови до 7 суток. Полное выведение занимает 14 дней.

Препарат устраняет признаки депрессии путем повышения концентрации серотонина в нервных волокнах. А также норадреналина в синапсах. Это позволяет нормализовать прохождение нервного импульса и тормозить развитие отрицательных реакций в ответ на раздражающие внешние факторы.

Препарат несколько ослабляет аппетит, но одновременно повышает концентрацию глюкозы в крови. Пациенты, страдающие от частого ночного мочеиспускания или недержания, отметили, что после приема средства ночные позывы к опорожнению исчезли или стадии значительно реже проявляться.

Благодаря устранению беспричинной тревоги и страха, средство нормализует сон, делает его непрерывным и спокойным, но при этом наблюдаются яркие, запоминающиеся сновидения, о которых больной может рассказать после пробуждения.

ребёнок описался

Дополнительно средство снижает температуру тела, показатели артериального давления. За счет блокировки гистаминовых рецепторов в стенке желудка осуществляется противоязвенное действие.

Максимальный антидепрессивный эффект от использования средства проявляется только через 3 недели употребления, поскольку средство обладает накапливающими свойствами. Наибольшая концентрация компонента в крови выявляется через 2-6 часов после употребления. Фармакокинетика лекарства начинается после его попадания в организм.

Действующее вещество хорошо связывается с белками крови после поступления в системный кровоток. Именно эта способность обеспечивает высокую биодоступность и эффективность. Амитриптилин накапливается в небольшом количестве в печени, а также других тканях. Продукты его распада выводятся с мочой на протяжении 1-2 дней после прекращения употребления.

У пациентов с нарушениями со стороны почек и пищеварительной системы период усвоения и выведения компонентов может продлеваться на несколько часов.

Ответы на частые вопросы

Нише ответим на популярные вопросы, составленные на основе поисковых запросов, которые касаются особенностей применения амитриптилина и его сочетания с другими лекарственными препаратами, не указанными в официальной инструкции.

  1. Амитриптилин отпускается по рецепту или нет? Условия продажи в аптеках — только по рецепту врача.
  2. Какая совместимость амитриптилина и Донормила, можно ли комбинировать эти препараты? Такое сочетание практикуется докторами — амитриптилин будет усиливать эффект Донормила. Но лекарства принимают в разное время суток и строго в стационаре под контролем врача.
  3. Какова совместимость амитриптилина и Фенибута? Так как «Фенибут» относится к ноотропам, то в сочетании с амитриптилином терапевтическое действие обоих препаратов снижается, а вероятность побочных эффектов возрастает. Такую комбинацию следует обсудить с врачом.
  4. Совместим ли амитриптилин с Корвалолом? Антагонизма препараты не оказывают, но в Корвалоле содержится фенобарбитал, способный усиливать действие амитриптилина.
  5. Совместим ли карбамазепин («Зептол», «Карбалепсин ретард», «Тегретол», «Финлепсин») с амитриптилином? Препараты могут назначаться вместе, но следует помнить, что, возможно, усиление угнетающего действия на центральную нервную систему, снижение противосудорожной эффективности карбамазепина и уменьшение концентрации амитриптилина в крови.
  6. Можно ли принимать амитриптилин совместно с феназепамом? Такие лекарства могут назначаться параллельно лишь короткими курсами, для ускорения купирования симптоматики и снижения побочного действия антидепрессанта.
  7. Имеется ли совместимость амитриптилина и циннаризина? Назначение, возможно, но под контролем врача, так как в таком сочетании будет усиливаться действие антидепрессанта.
  8. Какая совместимость у флуоксетина и амитриптилина, можно ли их комбинировать? Флуоксетин — это тоже антидепрессант, но из другой группы и с отличным механизмом действия. Комбинация возможна с использованием минимальных терапевтических доз препаратов и только по назначению врача, но опасна развитием побочных эффектов.
  9. Имеется ли совместимость Велафакса с амитриптилином? Это тоже антидепрессант, механизм действия которого отличается. Комбинация их возможна, но приём препаратов разделяют по времени — «Велафакс» утром, а амитриптилин вечером в меньшей дозе и обязательно отслеживают реакцию организма, чтобы исключить угнетающее действие на центральную нервную систему.
  10. Совместим ли амитриптилин с пирацетамом? Ноотропы не рекомендуется сочетать с антидепрессантами из-за разности их действия — стимулирующее против успокаивающего. Может снижаться эффективность двух препаратов и увеличиваться риск побочных явлений. Если такая комбинация и назначается врачом, то целесообразно разделить приём таблеток по времени.
  11. Можно ли пить амитриптилин и «Паксил» одновременно? Это два антидепрессанта из разных групп. Такая комбинация используется, но самостоятельно принимать нельзя, так как существует риск усиления эффектов их обоих.
  12. Какая совместимость у амитриптилина и Эглонила? Это нейролептик с антипсихотическим действием, поэтому при совместном применении существует риск усиления угнетающего эффекта на центральную нервную систему. Если такая комбинация и практикуется, то препараты назначают в разное время.
  13. Можно ли принимать эсциталопрам с амитриптилином? Сочетание двух антидепрессантов не всегда уместно. Иногда такая комбинация практикуется при тяжёлых депрессиях, но лучший терапевтический эффект развивается при сочетании антидепрессанта и транквилизатора.
  14. Можно ли вместе принимать «Афобазол» и амитриптилин? Препараты совместимы так как «Афобазол» относится к транквилизаторам и часто назначается в сочетании с антидепрессантами. Но на фоне более сильного амитриптилина действие Афобазола может потеряться, поэтому подбором терапевтических доз должен заниматься исключительно врач.
  15. Можно ли принимать вместе амитриптилин и «Атаракс»? Это препарат из группы транквилизаторов, поэтому вероятно его совмещение с амитриптилином при депрессивных состояниях. Но обязателен их приём в разное время.
  16. Есть ли аналогичные амитриптилину препараты, которые можно купить без рецептов? Существуют лёгкие безрецептурные лекарства, действие которых допустимо отнести к антидепрессивным — «Персен», «Ново-пассит», «Деприм», «Азафен» и другие. Но продажа лекарств без рецепта не означает, что лечение можно назначать себе самостоятельно!
  17. Можно ли принимать вместе амитриптилин и «Финлепсин»? Лекарство используется для лечения эпилепсии, а также невралгий и болевого синдрома, поэтому вероятно усиление угнетающего действия на центральную нервную систему амитриптилина либо снижение его концентрации в крови.
  18. Можно ли принимать амитриптилин как снотворное? Когда бессонница не связана с депрессией, то препарат не показан.
  19. Если часто принимать амитриптилин, какие будут последствия? Длительное непрерывное лечение всегда связано с высоким риском побочных эффектов. Терапия таким серьёзным препаратом должна осуществляться только под контролем врача и в адекватных дозах.
  20. Можно ли давать амитриптилин пьяному человеку? Нет, он абсолютно несовместим с алкоголем!
  21. Обладает или нет амитриптилин накопительным эффектом? Да, терапевтическое действие этого лекарства накопительное и полностью наступает через 2–3 недели.
  22. Почему полнеют от амитриптилина? Один из его побочных эффектов — усиление аппетита. Иногда это приводит к набору массы тела.
  23. Повышает или понижает амитриптилин артериальное давление? Препарат способен его как уменьшать, так и увеличивать. Скачки показателей могут наблюдаться в течение дня.
  24. Как избавиться от слабости после приёма амитриптилина? Привыкание к препарату длится в течение 7–14 дней. Если состояние не улучшается, следует пересмотреть дозу или заменить лекарство на другое.
  25. Сколько времени действует амитриптилин? В кровь активное вещество попадает в течение 30 минут после приёма и сохраняется там примерно 7–10 часов (максимум 28 ч.). Приблизительно столько действует одна принятая доза препарата.
  26. Через какое время амитриптилин выводится из организма? Полное его выведение происходит через 7–14 дней после окончания приёма.
  27. Какой врач выписывает амитриптилин? — психиатр.
  28. Как долго можно принимать амитриптилин без перерыва? Курс лечения составляет максимум 8 месяцев.

Амитриптилин — сильнодействующий препарат, относящийся к антидепрессантам «старого» поколения. Его тяжёлые побочные эффекты порой превышают пользу от лечения. Поэтому решение о его приёме должен принимать только врач. Самоназначение такого лекарства опасно для жизни!

Описание инструкции по применению амитриптилина

Амитриптилин — лекарственное средство из группы трициклических антидепрессантов. Помимо основных эффектов, оказывает обезболивающее действие, помогает в лечении ночного недержания мочи.

расширенный глазной зрачок

Амитриптилин выпускают несколько производителей — отечественные «Верофарм», «АЛСИ Фарма», а также зарубежные — Grindex, Nycomed, под разными торговыми названиями:

  • «Амизол»;
  • «Амирол»;
  • «Саротен ретард»;
  • «Триптизол»;
  • «Эливел».

Амитриптилин относится к фармакологической группе антидепрессантов. Его брутто-формула: C20H23N. Международное непатентованное название (МНН) — амитриптилин.

Амитриптилин выпускается в двух лекарственных формах — таблетках и растворе.

  1. Таблетки по 10 и 25 мг для внутреннего применения. Расфасованы в контурные упаковки по 50 и 100 штук.
  2. Раствор 10 мг/мл, ампулы по 2 мл для внутривенного и внутримышечного введения. В упаковке 10 штук.

В таблетках содержится 10 либо 25 мг действующего вещества — амитриптилина гидрохлорида. Дополнительные (неактивные) субстанции — микрокристаллическая целлюлоза, тальк, моногидрат лактозы, кремния диоксид, магния стеарат, прежелатинизированный крахмал.

В состав препарата «Амитриптилин» в форме раствора входит 10 мг действующего вещества и дополнительно — хлористоводородная (соляная) кислота, хлорид бензетония и натрия, декстрозы моногидрат, вода для инфузий.

Препарат относится к сильным антидепрессантам. Механизм действия на организм амитриптилина — увеличение концентрации норадреналина в синапсах и серотонина в нервной системе (снижается их обратное всасывание). При длительном лечении функциональная активность бета-2 адренергических, а также серотониновых рецепторов в головном мозге снижается. Отличается сильно выраженным антихолинергическим эффектом (центральным и периферическим).

женщина зевает

Как действует амитриптилин при депрессии? — улучшает настроение, уменьшает психомоторное возбуждение, тревогу, нормализует сон. Антидепрессивное влияние препарата проявляется через 2–3 недели после начала приёма.

Помимо выраженного антидепрессивного эффекта, лекарство оказывает ряд других действий.

  1. Противоязвенное, связанное с блокированием рецепторов гистамина в органах пищеварения.
  2. Снижение аппетита.
  3. Повышение способности мочевого пузыря к растяжению и увеличение тонуса его сфинктера, основанное на снижении активности рецепторов серотонина и ацетилхолина.
  4. Если планируется проведение общей анестезии, то необходимо предупредить врача о приёме этого лекарства, так как оно снижает уровень артериального давления и температуру тела.
  5. Устраняет болевой синдром. Когда амитриптилин начинает помогать от боли? — по отзывам пациентов, уже на 2–3 сутки лечения.
  6. Устраняет ночное недержание мочи.

Перечень показаний обширен, но основная причина для назначения амитриптилина — депрессивные состояния различного происхождения.

От чего помогает амитриптилин?

  1. Депрессии — инволюционная, эндогенная, невротическая, реактивная, лекарственная, на фоне алкогольной абстиненции, органических поражений мозга. Особенно протекающие с тревожностью, нарушениями сна.
  2. Эмоциональные расстройства смешанной природы. Амитриптилин может назначаться при панических атаках.
  3. Психозы на фоне шизофрении, алкогольной абстиненции.
  4. Нарушения поведения (изменения внимания и активности).
  5. Ночной энурез.
  6. Хронический болевой синдром — онкологические, ревматические заболевания, постгерпетическая невралгия, посттравматические боли.
  7. Нервная булимия.
  8. Профилактика мигрени.
  9. Язвенные поражения органов пищеварительной системы.

Показания к применению таблеток и раствора Амитриптилина аналогичны.

Терапевтическая доза и длительность лечения назначаются в частном порядке. Сколько можно принимать амитриптилин? — курсом не более 8 месяцев.

Амитриптилин и алкоголь

Смешивать это лекарство с приёмом алкоголя категорически запрещено! В ряде случаев амитриптилин назначается для купирования абстинентного синдрома у алкоголиков после запоя, но только строго в стационаре.

Чем опасно сочетание амитриптилин с алкоголем?

  1. Человек от их совместного приёма крепко засыпает — снотворное действие препарата усиливается в несколько раз. Превышение дозы амитриптилина в таком случае является причиной нарушения работы дыхательной системы, которое может привести к остановке сердца.
  2. Усиливается действие алкоголя — эффект от выпитого стакана пива может быть, как от такого же количества водки.
  3. Опасная комбинация используется многими людьми для усиления снотворного эффекта амитриптилина (преднамеренное, но незначительное превышение дозы). Очень быстро развивается привыкание, аналогичное наркотическому. Человек перестаёт здраво мыслить, оценивать опасность ситуации, точно дозировать препарат, поэтому каждая принятая таблетка может стать смертельной. При сильном отравлении амитриптилином с алкоголем шансы выжить стремятся к нулю.
  4. Последствием регулярного сочетания амитриптилина с небольшим количеством алкоголя является необратимое изменение психики человека — снижается интеллект, ухудшается память, утрачиваются бытовые и профессиональные навыки. Страдают все органы и системы, особенно печень, почки, сердце, сосуды, головной мозг. В полной мере проявляются все побочные эффекты амитриптилина.
  5. Между приёмом алкоголя и амитриптилина следует выдерживать время. Принимать его с похмелья нельзя. Даже если употреблять через сутки после приёма таблеток, могут появиться симптомы отравления — тошнота, рвота, снижение остроты зрения. Когда можно выпить амитриптилин после алкоголя? — не раньше, чем через двое суток!

Синдром отмены

При резком отказе от препарата, особенно если он принимался в высоких дозах, возможно, развитие синдрома отмены амитриптилина. Какие симптомы будут при этом?

  • тошнота;
  • рвота;
  • головная боль;
  • диарея;
  • нарушения сна;
  • недомогание;
  • кошмарные сновидения.

Даже при постепенном отказе развивается двигательное беспокойство, раздражительность, нарушения сна, тяжёлые сновидения.

Как долго длится синдром отмены амитриптилина? — состояние наблюдается в течение времени, пока весь препарат не выведется из организма, то есть 8–14 дней. Дальнейшие проявления носят уже больше психологический характер.

Схема снижения приёма амитриптилина — постепенное уменьшение терапевтической дозы в течение месяца начиная с ¼ и до полной отмены.

Во-первых, лечение должно проводиться правильно. Это достигается плавным нарастанием до нужной дозировки и достижением терапевтического эффекта. Во-вторых, отменять препарат следует также постепенно. Например, 2 недели по половине дозировки, затем по четверти и так далее до возвращения к количеству, с которого начинали, и отмена.

В период остановки приема помогает назначение нейролептиков и транквилизаторов. Однако с последними нужно быть осторожнее, эти средства также вызывают привыкание и синдром отмены при длительном использовании.

Не стоит отметать и легкие седативные лекарства на травах – настойку пустырника и валерианы. Они нормализуют сон и успокоят расшалившиеся нервы.

Передозировка

доктор измеряет пациенту артериальное давление

Симптомы превышения индивидуально эффективных доз Амитриптилина со стороны различных органов и систем:

  1. ЦНС: галлюцинации, ступор, тревожность, дезориентация, ригидность мышц, патологические непроизвольные движения, эпилептический синдром.
  2. ССС: гипотония, нарушения ритма сердца, А-В блокада, острая сердечная недостаточность, шок, остановка сердца.
  3. Прочие: рвотные позывы, синюшность кожи, одышка, гипертермия, расширение зрачков, потливость, уменьшение отделения мочи, анурия.

Симптомы проявляются в течение 4 часов после приема высокой дозы антидепрессанта, достигают пика за 24 часа и могут продолжаться до 6 суток. При первых признаках передозировки показана срочная госпитализация.

Лечение заключается в промывании желудка, приеме сорбентов, и устранении симптомов. Купирование тяжелых состояний производят в отделении интенсивной терапии. Гемодиализ и диурез неэффективны. Контроль за состоянием пациента производят не менее 5 дней. Рецидивы возможны через 48 часов, иногда позже.

При неправильном расчете дозы лекарства могут возникнуть:

  1. рвота;
  2. сонливость;
  3. падение артериального давления;
  4. галлюцинации;
  5. дезориентация;
  6. эпилептические припадки;
  7. двигательное беспокойство;
  8. потливость;
  9. затруднение дыхания;
  10. нарушение сердечного ритма вплоть до остановки сердца;
  11. кома.

Если подобная симптоматика возникает на фоне приема лекарства, больному следует как можно быстрее промыть желудок, дать ему адсорбирующий препарат и доставить его в стационар. В тяжелых случаях проводят реанимационные действия: от искусственной вентиляции легких до гемодиализа.

К летальному исходу может привести одновременный прием 40 таблеток, а также употребление лекарства вместе с алкоголем. Амитриптилин не совместим с этанолом, поэтому спиртные напитки запрещены во время терапии. Несоблюдение этого правила может привести к остановке дыхания и сердца.

Реакция на преизбыток активного компонента в организме исключительно индивидуальна, зависит от особенностей больного, состояния его здоровья. Первые признаки переизбытка у взрослых пациентов можно наблюдать при превышении суточной дозы в 500 мг. Превышение этого объема вдвое может спровоцировать летальный исход.

Передозировка проявляется или постепенно, или внезапно: зависит от организма больного. Зачастую первые два часа с момента попадания в организм переизбытка медикамента человек ведет себя возбужденно, хотя возможна и обратная реакция – сонливость. Вероятно появление галлюцинаций, могут возникнуть симптомы, обусловленные холиноблокирующим эффектом (тахикардия, судорожность, мидриаз).

Зачастую повышается температура. При отсутствии адекватного лечения есть вероятность развития дыхательной недостаточности, нарушается сознание, ЦС угнетается, состояние прогрессирует, возможно, впадение в кому. Со стороны сердца наблюдаются аритмия, удлинение интервала PR, изменение других параметров, выявляемое в ходе снятия ЭКГ. Суммарно воздействие на сердце может спровоцировать его остановку.

рисунок большого живота

Нередким явлением бывает передозировка лекарством, поэтому в большинстве случаев препарат назначается только стационарным пациентам, под контролем врача.

Отравление амитриптилина по МКБ-10 клас

сифицируется — T43.

Превышение дозы для единоразового приёма лекарства чаще всего случается в следующих случаях:

  • несоблюдение дозы, выписанной доктором (преднамеренное или случайное превышение);
  • самостоятельное применение лекарства без назначения врача;
  • сочетание препарата в терапевтической дозе с алкогольными напитками.

В зависимости от количества принятого амитриптилина, выделяют 3 степени передозировки — лёгкую, среднюю и тяжёлую, которая без реанимационных мероприятий заканчивается летально в 100% случаев.

К острой передозировке больше всего чувствительны дети, вплоть до смертельного исхода.

Лёгкая степень передозировки амитриптилином выражается следующими симптомами:

  • сухостью во рту;
  • запорами;
  • отсутствием мочеиспускания;
  • диспепсией.

Проявления передозировки средней и тяжёлой степени всегда серьёзны и требуют немедленного медицинского вмешательства.

  1. Со стороны центральной нервной системы — повышенная сонливость, галлюцинации, беспричинное беспокойство, эпилептические припадки, усиление рефлексов, нарушение произношения, ригидность мышц, спутанность сознания, потеря ориентации в пространстве, ухудшение концентрации внимания, психомоторное возбуждение, атаксия, ступор, кома.
  2. Со стороны сердца и сосудов — аритмия, тахикардия, нарушение внутрисердечной проводимости, сердечная недостаточность, резкое снижение кровяного давления, шок, остановка сердца (редко).
  3. Другие проявления — уменьшение количества мочи, вплоть до полного её отсутствия, гипертермия, повышенное потоотделение, рвота, одышка, угнетение дыхания, цианоз, дисфункция почек и печени.
  4. На терминальных этапах падает артериальное давление, зрачки не реагируют на свет, рефлексы угасают, развивается печёночная, сердечная недостаточность и остановка дыхания.

Лечение отравления

При первых признаках передозировки необходимо провести следующие доврачебные мероприятия.

  1. Вызвать скорую помощь.
  2. Дать больному выпить литр воды и спровоцировать у него рвоту. Повторять эту процедуру до появления чистых промывных вод.
  3. Принять энтеросорбенты, чтобы уменьшить всасывание препарата в кровь — «Энтеросгель», активированный уголь, «Атоксил», «Полисорб МП» и другие.
  4. Если человек потерял сознание, его нужно повернуть набок.

Лечение отравления амитриптилином проводится в реанимации и включает следующие терапевтические мероприятия.

  1. Экстренное промывание желудка.
  2. Введение солевых растворов для поддержания уровня артериального давления, коррекции ацидоза, водно-электролитного баланса.
  3. Приём ингибиторов холинэстеразы для устранения антихолинергических проявлений.
  4. Введение глюкокортикоидов при резком падении артериального давления.
  5. Назначение антиаритмических препаратов для сердца.
  6. Круглосуточное наблюдение за пациентом с мониторингом артериального давления и частоты сердечных сокращений.
  7. В тяжёлых случаях — проведение реанимационных, противосудорожных мероприятий, переливание крови.

Гемодиализ и форсированный диурез не доказали эффективность при передозировке амитриптилином.

Тяжёлая передозировка опасна летальным исходом, даже если медицинская помощь была оказана вовремя. Причиной смерти является остановка сердца, дыхания, сильная аритмия.

Последствия передозировки амитриптилином остаются, даже если человеку удалось выжить:

  • изменения психики, тяжелейшие депрессии;
  • хроническая почечная и печёночная недостаточность;
  • нарушение ритма сердца.

Остаточные явления отмечаются в течение всей жизни и требуют постоянной лекарственной терапии.

Adblock detector