default-logo

Кесарево Сечение

МЕДИКО-СОЦИАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ ОПЕРАЦИИ КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ

Доклад на 5-м Всероссийском форуме «Мать и дитя». Москва, 2004 год.

На рубеже веков операция кесарева сечения стала обычным явлением для родильных домов, в то время как всего 30-40 лет назад такая операция выполнялась исключительно редко. Кесарево сечение — это метод извлечения плода из плодовместилища путем разреза передней брюшной стенки и матки в обход естественных родовых путей (профессор Гентер Г.Г.), иными словами его можно назвать методом появления человека на свет противоестественным путем.

В целом по России в 2008 году частота кесарева сечения составила 26%. В крупных перинатальных центрах она превышает 40%. В ведущих акушерских клиниках страны, где концентрируются больные с тяжелой патологией, оперируется каждая вторая беременная. Еще более впечатляющие показатели в группе пациенток, беременность у которых наступила в результате применения вспомогательных репродуктивных технологий (ЭКО, ИКСИ и др.) — 82-100%.

Расширение показаний к кесареву сечению объясняется целесообразностью снижения перинатальной смертности. Принципы перинатального акушерства предусматривают расширение показаний к оперативным родам за счет генитальной и экстрагенитальной патологии, осложненного течения беременности и родов, нарастающей гипоксии плода и их сочетания. Следует учесть, что каждая третья операция выполняется в интересах плода, поскольку считается, что кесарево сечение является щадящим методом родоразрешения. Тем не менее, оценивать величину перинатальной смертности при кесаревом сечении необходимо с известной долей критики и целесообразно учитывать и младенческую смертность.

Анализ 430 историй родов, завершившихся кесаревым сечением в 3-х родильных домах г.Волгограда показал, что наиболее частыми показаниями к операции был рубец на матке (28,7%), неготовность родовых путей при дородовом излитии вод в сочетании с безэффективностью родовозбуждения (21,4%) и дискоординация родовой деятельности (12,6%). Абсолютные показания (предлежание плаценты, узкий таз 2-й степени) встречались лишь в 1,2% случаев, а опасные для жизни женщины состояния (преэклампсия, отслойка нормально расположенной плаценты) — в 12%. В связи с неправильным положением плода (тазовое, поперечное) выполнялось 7% всех операций, нарастающей гипоксией плода — 7,4%. Сопутствующая экстрагенитальная патология явилась основанием для оперативного родоразрешения в 9% случаев, перенашивание — в 3,7%. Таким образом видно, что в настоящее время чаще всего оперативные роды являются следствием относительных причин, при которых раньше роды велись естественным путем, но в настоящее время из-за риска для плода, пока нереализованного, а только предполагаемого, выбирается оперативный путь извлечения плода.

Принимая во внимание противоестественность операции кесарева сечения необходимо указать на ее негативные моменты. Общепризнанно, что операция кесарева сечения является непростым и опасным хирургическим вмешательством. При ее выполнении возможны различные осложнения: кровотечение из разреза, травма сосудистых пучков, гипотоническое состояние матки, ранение мочевого пузыря, мочеточников, кишечника, ранение предлежащей части плода, технические и другие проблемы. После нее имеется материнская летальность, обусловленная перитонитом, сепсисом, тромбоэмболией, осложнениями наркоза и др.. Результаты анализа профессора В.И.Орлова (Ростов-на-Дону) об исходах оперативных родов, по данным Южного федерального округа, свидетельствуют, что частота массивных кровотечений в связи с операцией кесарева сечения в 5 раз больше, чем в связи с естественными родами. По нашим данным частота осложнений имела место у 19,5%, т.е. у каждой пятой оперированной родильницы. Кроме того, статистика не учитывает те психологические и эмоциональные потери, которые испытывает не только мама, но и ребенок, лишившись возможности пройти наиважнейшее испытание, необходимое для формирования личности и характера.

В связи с этим нередко вызывает удивление желание некоторых беременных во чтобы то ни стало закончить беременность операцией кесарева сечения без должных на то оснований.

Морфологические исследования плацент после операции, выполненные аспиранткой нашей кафедры Н.А.Курабековой показали, что в момент разреза на матке происходит рефлекторное изменение кровообращения в плаценте, как составляющей части единого маточно-плацентарного комплекса, подвергающегося острой травме. При этом имеются свидетельства депонирования плодовой крови в плаценте. Тем самым мнение о том, что операция является щадящим методом родоразрешения может быть принято с определенными ограничениями. Плод испытывает острый дефицит притока крови в момент разреза на матке и извлечения из плодовместилища.

Перинатальная психология придает большое значение первичному опыту рождения, который определяет развитие человека, его состояние здоровья и репродуктивный потенциал. Психологи утверждают, что дети, извлеченные путем операции кесарева сечения, имеют так называемую перинатальную психотравму, обусловленную неожиданностью и неподготовленностью ребенка к переходу во внеутробное существование, характеризующуюся как шоковое состояние и вызывающую нервно-психические и интеллектуальные депривации у ребенка, которые чрезвычайно трудно поддаются лечению (L.Janus).

Что же влияет на неуклонный рост оперативных родов за последние 10-15 лет? По-видимому, объяснить данное явление только медицинскими причинами трудно. Необходимо учесть некоторые социальные и этические моменты, которые оказывают определенное влияние на обсуждаемую проблему и в научной литературе не освещаются. Причины подобных мотиваций можно классифицировать по некоторым категориям.

Квалификация и профессиональная культура врача акушера-гинеколога.

Нравственный аспект врачебной деятельности.

Психологическое и нравственное состояние беременных.

Квалификация и профессиональная культура врача акушера-гинеколога.

Многие ведущие специалисты в области акушерства признают, что расширение показаний к операции кесарева сечения приводит к снижению профессионализма в плане ведения родов через естественные родовые пути. Действительно, многим начинающим врачам проще выполнить операцию кесарева сечения, чем определить позицию и вид плода, месторасположение его предлежащей части относительно костных ориентиров малого таза. Несмотря на сложность данной операции, техника ее выполнения вполне осваиваема даже врачом-интерном. Ход операции, предложенный Гусаковым в 50-х годах прошлого столетия, практически не претерпел изменений. Новшества касались лишь шовного материала и особенностей наложения шва на матку. Другими словами, операция стандартизирована до мелочей и не требует большого интеллектуального усилия оператора, а продолжительность ее по сравнению с родами в 10-15 раз меньше.

Другое дело ведение родов. Каждые роды, как и каждая роженица, уникальны. Не случайно акушерская работа, т.е. ведение родов почитается за искусство. Осуществление динамического контроля за состоянием роженицы, сократительной деятельностью матки, состоянием внутриутробного плода требует неотступного участия врача или акушерки в процессе деторождения. Более того, постоянная грамотная психологическая поддержка роженицы специалистом может иногда оказать существенное влияние на весь исход родов. Такое профессиональное участие безусловно сопровождается затратой огромного количества умственной, физической энергии и нервно-психическим напряжением. При недостатке у врача профессионального опыта, терпения, душевного сочувствия роженице и ее рождающемуся ребенку решение об операции принимается без долгих колебаний.

Любопытен тот факт, что необходимость положить предел безграничному применению этой серьезной операции обсуждался на VIII-м Всесоюзном съезде акушеров-гинекологов в 1928 г. в Киеве, когда частота операций кесарева сечения достигла … 0,44-1,17%! «Профессор К.К.Скробанский в своем докладе, посвященному этому вопросу отметил, что кесарево сечение начало применяться все шире и шире и привело к так называемой хирургической эре в акушерстве. Применение хирургического родоразрешения соблазнительно для молодых врачей тем, что значительно упрощает всю работу: не нужны понимание биомеханизма родов и всех его многообразных отклонений, тщательная оценка каждого случая и разбор необходимых условий и показаний для различных операций» (Цит. по Кулакову В.И. с соавт, 1994).

Нельзя не сказать еще об одном слабом месте в службе родовспоможения — амбулаторном звене, осуществляющем диспансеризацию беременных. Нередко первое упоминание о неизбежности оперативных родов произносится именно из уст участкового гинеколога, который вовсе не обязательно должен совмещать свою работу с дежурствами в родильном стационаре. То есть, врач является инициатором решения, которое в конечном итоге принимает беременная. «Причинами» такого решения чаще всего являются рубец на матке, экстрагенитальная патология, — например, миопия, возраст первородящей и др.. В соответствии с этим, беременная не проходит надлежащую подготовку к родам, формирует в сознании твердую установку на оперативные роды, которую практически невозможно изменить в стационаре за несколько дней до родов, если операция вовсе не является неизбежным завершением беременности. Иногда эту негативную миссию выполняют смежные специалисты, не имеющие достаточного опыта работы с беременными.

Нравственный аспект врачебной деятельности.

Вопрос о влиянии духовно-нравственного состояния врача на принятие решения об операции кесарева сечения сложен и совершенно не освещен. Считается само собой разумеющимся, что врач в этом случае руководствуется присягой и сознанием того, что он выполняет свой профессиональный долг. Однако, так же как и в проблеме с абортами, в условиях платных услуг кесарево сечение позволяет техническими средствами и в установленное время (в отличие от естественных родов) удовлетворить «запрос клиента».

Многие руководители родовспомогательных учреждений Юга России отмечают значительное повышение оперативной активности по пятницам в преддверии выходных дней или праздников. Показанием при этом является безэффективность родовозбуждения после амниотомии. Для заинтересованного врача не представляет сложности убедить беременную и её родственников в опасности предстоящих родов, особенно для ребенка.

Безусловно, такая практика требует общественного осуждения. Врач не имеет права выполнять вмешательства, для которых нет медицинских и этических показаний.

Психологическое и нравственное состояние беременных.

Кто бы ни был инициатором предложения, решение об операции (т.е. согласие) всегда принимает сама беременная. Наши наблюдения позволяют выделить несколько причин, которые заставляют беременных соглашаться или даже требовать оперативные роды.

А) Степень готовности к материнству

Б) Невротизация личности беременной

В) Материальное состояние беременной

Г) Репродуктивный анамнез самой беременной

  1. Степень готовности к материнству. Многие из тех, кто решает избежать роды через естественные родовые пути отличаются отсутствием или очень слабо сформированным чувством материнства. Особенно это касается перворожающих женщин. Во время беременности такие особы занимаются чем угодно, только не подготовкой к родам. Их волнует учеба, работа, заботы о внешнем виде, сохранение половой активности и т.д.. Причины такого явления кроются в социальной сфере: малодетности семей, особенностях воспитания в семье и обществе, характере личности и др.. Психологи женских консультаций, а тем более участковый гинеколог вряд ли сможет изменить сознание беременной в силу дефицита времени и массы других задач, которые стоят перед специалистами. Повышение частоты заказных операций, т.е. по желанию, свидетельствует о не сформировавшемся чувстве материнства у беременной. Мы называем такое состояние психологическим инфантилизмом. Психологический инфантилизм вынуждает беременную находиться в полной зависимости от мнения врача, что делает решение о кесаревом сечении субъективным, а, следовательно, не лишенным возможности ошибки.К этой же категории причин можно отнести выполнение кесарева сечения по требованию мужа с целью сохранить у жены размеры влагалища. Столь примитивный повод, иногда встречающийся в практике акушера-гинеколога можно отнести к проблеме насилия над женщиной, широко обсуждаемой в настоящее время в мировой периодической литературе по правам человека.
  2. Невротизация личности беременной. Невроз является самым частым заболеванием современного человека и свойственен более 70% беременных. Проявление его в родах сопровождается страхом боли, который нередко прикрывается страхом за состояние ребенка. Степень невротизации личности беременной играет большую роль — чем глубже невроз, тем ближе решение об операции.
  3. Материальное состояние беременной. Обоюдная причина для врача и пациентки: чем больше материальная зависимость врача от беременной, тем чаще выдают заключение, желаемое для нее. Кроме того, современные состоятельные деловые женщины, решившие заиметь ребенка, часто отказываются прекратить работу, не оформляют декретный отпуск, тем самым не успевают (не желают) готовиться к родам.С другой стороны, в условиях обязательного медицинского страхования в России операция кесарева сечения для пациенток бесплатна. Затраты на производство операции больными не оплачиваются. Тем не менее, известно, что в среднем «себестоимость» операции кесарева сечения превышает 1000 $.

    По данным Британской ассоциации акушеров-гинекологов cтоимость оперативных родов на 650 фунтов стерлингов (около 900 долларов США) дороже естественных родов. В связи с этим рост числа операций на 1% увеличивает расходы, например, по Великобритании на 5 млн фунтов стерлингов. Операция требует участия дополнительного персонала. В то время как на роды требуется одна акушерка или врач, то на операцию — не менее 6 человек. Тем самым происходит отвлечение персонала от других важных ежедневных проблем. Подтверждено, что последствиями роста частоты кесарева сечения является увеличение уровня материнской заболеваемости и смертности, риска осложнений для матери и плода при последующих беременностях.

  4. Низкий репродуктивный потенциал женщин, рожденных путем операции кесарева сечения.

В связи с ростом частоты кесарева сечения, который ускорился в начале 80-х годов прошлого столетия, все чаще начинают выполнять свою репродуктивную функцию женщины, рожденные путем операции кесарева сечения. В следующем поколении людей таких беременных будет более 20%. Огромная проблема «кесарят» состоит в том, что у них нет репродуктивной памяти собственного рождения. Наш клинический опыт показывает, что женщины, рожденные путем операции кесарева сечения, чаще имеют акушерскую патологию (гестоз, тазовое предлежание плода, перенашивание беременности, нарушения сократительной деятельности матки в конце беременности и в родах и др.), что способствует значительно большей оперативной активности по отношению к ним со стороны акушеров. Тем самым ярко демонстрируется тот факт, что кесарево сечение существенно снижает репродуктивный потенциал не только женщины, которой оно выполняется, но и ее потомства.

Понимание опасности для общества увеличения частоты операции кесарева сечения пришло ко многим специалистам во всем мире. В Международной федерации акушеров-гинекологов (FIGO) создан этический комитет, призванный рассматривать подобные проблемы и информировать о них профессиональную общественность с целью их широкого обсуждения. Заседание комитета под председательством профессора Жоанны Кэйн (США), посвященное кесареву сечению, состоялось в ноябре 2001 года в Бразилии .

Этический комитет FIGO опубликовал заявление:

никаких преимуществ кесарева сечения перед родами в общечеловеческом смысле на данный момент неизвестно;

естественные роды безопаснее для матери и ребенка как в краткосрочной, так и в долгосрочной перспективе;

врач не имеет права причинять любой вред своим пациентам и отвлекать медицинские ресурсы на выполнение процедур, безопасность которых для здоровья пациентов сомнительна;

врач не имеет права выполнять вмешательства, для которых нет медицинских и этических показаний;

ВОЗ, на основании доказательной медицины, рекомендует придерживаться частоты кесарева сечения в пределах 5-15%.

Перспективу в снижении частоты оперативного родоразрешения мы видим в решении перечисленных выше 3-х групп проблем. 15-летний опыт работы кафедры акушерства и гинекологии Волгоградского государственного медицинского университета в этом направлении свидетельствует о том, что совершенствование подготовки семей, ожидающих ребенка к родам, помощь в формировании чувства материнства, воспитание высоких духовно-нравственных качеств у персонала позволяют без существенных материальных затрат достичь снижения частоты операции кесарева сечения до 1-1,5% при отсутствии перинатальных потерь даже в группе с высоким акушерским риском.